MANDATO DI RAPPRESENTANZA
(art. 38, comma 3-bis, D.P.R. 28-12-2000, n. 445)

All’Ufficiale d’anagrafe
del Comune di ANZOLA D'OSSOLA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________ il _______________________ residente in _____________________________ via ____________________________________ n. ______ cittadino/a _____________________________________________________________________________ tel. _______________________________ e-mail ______________________________________________ PEC ________________________________________ 
ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 3-bis del D.P.R. n. 445/2000;
N O M I N A
quale suo Rappresentante, il/la Sig./ra:
________________________________ ______________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________
residente in _____________________________ via ____________________________________ n. ______
affinchè, in nome e per conto del mandante, presenti la dichiarazione anagrafica per la costituzione della convivenza di fatto con il/la Sig./ra ______________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il __________________, ai sensi dell’art.1, comma 36 e segg. della legge 20 maggio 2016, n.76, con tutte le facoltà previste per legge.

Data _______________________

								____________________________________
								FIRMA DEL MANDANTE

Allega: fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Per la consegna:
•	presso gli uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico 
•	via fax  0323 83962 
•	via posta elettronica certificata all’indirizzo protocollo@comune.anzoladossola.vb.it
•	via posta elettronica certificata all’indirizzo anzola@pec.it firmando il documento digitalmente o scansionando il presente documento sottoscritto (è necessario che il richiedente abbia una casella di posta elettronica certificata) 
•	via posta presso il Municipio di Anzola d’Ossola, via Megolo n. 46 - 28877 Anzola d’Ossola (VB)