All’Ufficio anagrafe del Comune di
ANZOLA D'OSSOLA

OGGETTO: 	DICHIARAZIONE DI COSTITUZIONE DELLA “CONVIVENZA DI FATTO” 
(art. 1, comma 36, della legge 20 maggio 2016, n. 76).

I sottoscritti:

1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
CHIEDONO

di costituire una convivenza di fatto, ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76.

e ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci,
DICHIARANO

1)	di essere residenti e coabitanti nel Comune di ANZOLA D'OSSOLA al seguente indirizzo: 

___________________________________________________________________________________ ed essere iscritti sul medesimo stato di famiglia;
2)	di essere uniti stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza, morale e materiale;
3)	di non essere vincolati tra loro da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da un’unione civile tra loro o con altre persone;
4)	di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio addetto provvederà alla cancellazione d’ufficio della convivenza di fatto.

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune 	Provincia 	
Via/Piazza 	Numero civico 	
Telefono 	Fax 	
e-mail / Pec		

Data _______________________                      

___________________________________                                     ____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)                                                                   Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) 

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il ______________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

____________________________________

PER LA CONSEGNA:
-	agli uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico e allegare copia dei documenti di identità in corso di validità se non sottoscritti in presenza dell’impiegato 
-	via posta a Comune di Anzola d’Ossola – via Megolo 46 – 28877 Anzola d’Ossola (VB) con allegati documenti di identità dei dichiaranti
-	via fax al numero 0323 83962 con allegata copia dei documenti di identità in corso di validà
-	via e-mail a protocollo@comune.anzoladossola.vb.it scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia dei documenti di identità in corso di validità o  firmare digitalmente
-	via posta elettronica certificata anzola@pec.it (da casella di posta elettronica certificata)  scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia dei documenti di identità in corso di validità  o firmare digitalmente