AL SINDACO 
del Comune di ANZOLA D’OSSOLA

OGGETTO: 	Dichiarazione di impedimento ad assumere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale  - 
	Referendum 17 aprile 2016

___l___ sottoscritt___  _______________________________________________________________________
nat___ a ____________________________________________________ il ____________________________, nominat___ scrutatore per la consultazione in oggetto, presso il seggio elettorale n. 1, dichiara di non poter assumere l'incarico per il seguente motivo(1): 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Anzola d’Ossola, addì ___________________

__________________________________
       Firma

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(1)	Descrivere il grave impedimento che ne è causa (art. 6 legge 8-3-1989, n. 95 e successive modificazioni) e comunicare entro 48 ore dalla notifica della nomina a scrutatore di seggio elettorale.

PER LA CONSEGNA:
•	uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico (se non sottoscritto dal richiedente davanti all’impiegato comunale allegare copia non autenticata di documento di identità valido)
•	via fax allo 0323 83962 allegando copia non autenticata di documento di identità valido
•	via posta elettronica protocollo@comune.anzoladossola.vb.it o posta elettronica certificata all’indirizzo anzola@pec.it (è necessario che il richiedente abbia una casella di posta elettronica certificata) firmando il documento digitalmente oppure allegando scansione di un documento di identità valido