All’Ufficio anagrafe del Comune di
ANZOLA D'OSSOLA

OGGETTO: 	DOMANDA DI SCIOGLIMENTO DELLA “CONVIVENZA DI FATTO” 
(legge 20 maggio 2016, n. 76).

I sottoscritti:
1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
DICHIARA/DICHIARANO
ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole/i delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci,
● 	La cessazione del legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale dichiarato in data ________________________.
CHIEDE/CHIEDONO
Lo scioglimento della costituzione della convivenza di fatto dichiarata in data ________________________.
[_] 	Nel caso in cui la presente domanda sia sottoscritta da uno solo dei componenti della convivenza di fatto, il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che il Comune di ANZOLA D'OSSOLA provvederà a inviare all’altro componente una formale comunicazione ai sensi della legge n. 241/1990 e s.m.i.

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune 	Provincia 	
Via/Piazza 	Numero civico 	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / Pec 	

Data _______________________             
         
____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

_
___________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il ______________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

____________________________________
L’Ufficiale d’anagrafe

PER LA CONSEGNA:
-	agli uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico 
-	via posta a Comune di Anzola d’Ossola – via Megolo 46 – 28877 Anzola d’Ossola (VB) con allegati documenti di identità dei dichiaranti
-	via fax al numero 0323 83962 con allegata copia dei documenti di identità in corso di validà
-	via e-mail a protocollo@comune.anzoladossola.vb.it scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia dei documenti di identità in corso di validità o  firmare digitalmente
-	via posta elettronica certificata anzola@pec.it (da casella di posta elettronica certificata)  scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia dei documenti di identità in corso di validità  o firmare digitalmente