AL SIG. SINDACO DEL 
COMUNE DI ANZOLA D'OSSOLA (VB)

OGGETTO:  		RICHIESTA APPOSIZIONE TIMBRO AVD SULLA TESSERA ELETTORALE PER VOTO ASSISTITO

Il/la sottoscritto/a .....................................................................................................................................................
nato/a a ................................................................... il ....................... residente a ........................................................... in .......................................................................................................... n...... per conto del/la signor/a .......................................................................................................................................... nato/a a ........................................................................................... il ....................... titolare della tessera  n.................................... rilasciata dal comune di Anzola d’Ossola

CHIEDE

ai sensi dell'art, 55 del DPR 30/03/1957 n. 361, dell'art.41 del DPR 16/05/1960 n. 570 e della legge n. 17 del 05/02/203, l'autorizzazione permanente del diritto al voto assistito, mediante l'apposizione del timbro AVD sulla tessera elettorale suindicata.

Allega alla presente:
– certificato di attestazione del possesso dei requisiti previsti dalla normativa rilasciato dal Servizio di Medicina Legale della ASL del VCO;
– fotocopia di un documento di riconoscimento del titolare della tessera elettorale.

						

Anzola d’Ossola, _____________________
____________________________________
              Firma (per esteso e leggibile)

______________________________________________
Ai sensi dell’art. 13 del D.L. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 1 d.P.R. 642/72 Tab. B (esercizio e tutela dei diritti elettorali)
				
PER LA CONSEGNA:
-	presso uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico (se non sottoscritto dal richiedente davanti all’impiegato comunale allegare copia non autenticata di documento di identità valido)
-	via fax allo 0323 83962 allegando copia non autenticata di documento di identità valido
-	via posta elettronica protocollo@comune.anzoladossola.vb.it o posta elettronica certificata all’indirizzo anzola@pec.it (è necessario che il richiedente abbia una casella di posta elettronica certificata) firmando il documento digitalmente oppure allegando scansione della presente richiesta e di un documento di identità valido