AL SIG. SINDACO DEL 
COMUNE DI ANZOLA D'OSSOLA (VB)

OGGETTO:  		RICHIESTA VOTO DOMICILIARE

Il/la sottoscritto/a .....................................................................................................................................................
nato/a in ........................................................................................... il ....................... residente a ........................................................... in .......................................................................................................... n......
CHIEDE

Ai sensi dell’ art. 1, del Decreto-Legge 3 gennaio 2006, n. 1, convertito dalla Legge 27 gennaio 2006, n. 22 e modificato dalla legge 7 maggio 2009, n. 46 di essere ammesso all’esercizio del voto domiciliare per le elezioni 
............................................................................................................................................................

A tal fine DICHIARA
di voler esprimere il voto presso l’abitazione dove dimora e precisamente al seguente indirizzo del comune di Anzola d’Ossola via/piazza ……………………….………………..………………………………………………………………… n. civico ……
(n. tel. per la comunicazione dell’orario di raccolta del voto …………………………………………….)

Infine, sotto la propria responsabilità, dichiara:
□ di essere in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedire l’allontanamento dall’abitazione per recarsi al seggio elettorale;
□ di essere affetto da gravissima infermità tale da determinare l’impossibilità di allontanamento all’abitazione per recarsi al seggio elettorale.

Allega alla presente il certificato sanitario rilasciata il .................................. da....................................................... attestante il duplice requisito di cui sopra unitamente alla copia della tessera elettorale.

Anzola d’Ossola, _____________________
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Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

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Ai sensi dell’art. 13 del D.L. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati.

				
PER LA CONSEGNA:
-	presso uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico (se non sottoscritto dal richiedente davanti all’impiegato comunale allegare copia non autenticata di documento di identità valido)
-	via fax allo 0323 83962 allegando copia non autenticata di documento di identità valido
-	via posta elettronica protocollo@comune.anzoladossola.vb.it o posta elettronica certificata all’indirizzo anzola@pec.it (è necessario che il richiedente abbia una casella di posta elettronica certificata) firmando il documento digitalmente oppure allegando scansione della presente richiesta e di un documento di identità valido