All’Ufficio dello stato civile del Comune di
ANZOLA D'OSSOLA (VB)

OGGETTO: 	ISTANZA COSTITUZIONE DELL’UNIONE CIVILE 

Il/la sottoscritto/a:	
Il/la sottoscritto/a:	

cognome __________________________________	
cognome __________________________________	

nome _____________________________________	
nome _____________________________________	

CHIEDONO

di procedere alla costituzione di un’unione civile tra persone dello stesso sesso, ai sensi dell’art. 1, comma 2 della legge 20 maggio 2016, n. 76 innanzi a codesto Ufficio e a tal fine dichiarano, ai sensi dell'articolo 1, comma 4, della citata legge n. 76/2016 e dell'articolo 43 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

▪ di essere nato/a il  _________________________ 

a ________________________________________
	▪  di essere nato/a il  _________________________ 

a ________________________________________	
▪  di essere cittadino/a _______________________
	▪  di essere cittadino/a _______________________	
▪  di essere residente
a _________________________________________

in __________________________________ n. ___
	▪  di essere residente 
a _________________________________________

in __________________________________ n. ___	
▪  di essere di stato civile (barrare il caso)
□ celibe/nubile
□ stato libero, già coniugato/a o unito/a civilmente
con _______________________________________

il _________________________________________

a _________________________________________
□ vedovo/a di 

_________________________________________

deceduto il ________________________________

a _________________________________________
	▪  di essere di stato civile (barrare il caso)
□ celibe/nubile
□ stato libero, già coniugato/a o unito/a civilmente
con _______________________________________

il _________________________________________

a _________________________________________
□ vedovo/a di 

_________________________________________

deceduto il ________________________________

a _________________________________________	
▪  di non trovarsi in nessuna delle cause
impeditive alla costituzione dell’unione civile di
cui all’art. 1, comma 4, della Legge n. 76/2016.	▪  di non trovarsi in nessuna delle cause
impeditive alla costituzione dell’unione civile di
cui all’art. 1, comma 4, della Legge n. 76/2016.	

▪ Presentazione della richiesta di costituzione dell’unione civile fuori dalla casa comunale del cognome 

□ CHIEDONO (barrare e compilare se ricorre il caso)
a causa dei impedimento di _______________________________________________________________ 
comprovato da certificato rilasciato da __________________________________________________ in data _______________ , che si allega, di presentare la richiesta di costituzione dell’unione civile al seguente indirizzo _______________________________________________________________________

Data richiesta per la verbalizzazione della richiesta della costituzione dell’unione civile 
□ odierna  □ ____________________________
	
▪ Scelta del regime patrimoniale:
□ comunione dei beni
□ separazione dei beni
	
▪ Eventuale scelta del cognome (facoltativa)
Le parti dichiarano, ai sensi dell’art. 1, comma 10, della legge n. 76/2016, di voler assumere per l’intera durata dell’unione il seguente cognome comune:
______________________________________________________________________________________ 
e che 
(cognome e nome della parte interessata) ____________________________________________________ dichiara di voler  (barrare l’opzione prescelta) 
□ anteporre □ posporre al cognome comune il proprio cognome.
Le parti dichiarano di essere consapevoli che il cambiamento del cognome comporta il cambiamento del
codice fiscale.
	
▪ Indicazione dei testimoni
1.	Cognome ___________________________________ nome _______________________________
nato/a il __________________ a _____________________________________________________
residente a ______________________________________________________________________ in ________________________________________________________________________ n. ___

2.	Cognome ___________________________________ nome _______________________________
nato/a il _________________ a ______________________________________________________
residente a ______________________________________________________________________ in ________________________________________________________________________ n. ___
	
▪ Presentazione della dichiarazione di costituzione dell’unione civile fuori dalla casa comunale 
□ CHIEDONO (barrare e compilare se ricorre il caso)
a causa di grave impedimento di _________________________________________________________ comprovato da certificato rilasciato da __________________________________________________ in data _______________ , che si allega, di presentare la richiesta di costituzione dell’unione civile al seguente indirizzo _______________________________________________________________________	

Data richiesta per la dichiarazione della costituzione dell’unione civile (decorsi 15 giorni dalla verbalizzazione della richiesta di costituzione dell’unione civile) ____________________________	

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune 	Provincia 	
Via/Piazza 	Numero civico 	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / PEC 	

  Allegano:
□ copie non autenticate dei documenti d’identità in corso di validità dei dichiaranti
□ certificato/ii comprovanti gravi impedimento/i (eventuali)

Data _______________________  

___________________________________
Firma del dichiarante 	
___________________________________
Firma del dichiarante 

  
PER LA CONSEGNA:
-	agli uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico con allegati documenti d’identità dei dichiaranti 
-	via posta a Comune di Anzola d’Ossola – via Megolo 46 – 28877 Anzola d’Ossola (VB) con allegati documenti di identità dei dichiaranti
-	via fax al numero 0323 83962 con allegata copia dei documenti di identità in corso di validà
-	via e-mail a protocollo@comune.anzoladossola.vb.it scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia dei documenti di identità in corso di validità o  firmare digitalmente
-	via posta elettronica certificata anzola@pec.it (da casella di posta elettronica certificata)  scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia dei documenti di identità in corso di validità  o firmare digitalmente