DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
- NON SOGGETTE AD AUTENTICAZIONE -

Il sottoscritto .............................................................................................................................
nato il  ......................  a .......................................................................................................................
residente a ................................................................... in .......................................................... n. .....   

consapevole delle responsabilità penali sancite dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità ed a conoscenza del fatto che decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della/e dichiarazione/i non veritiera/e (art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445), sotto la sua personale responsabilità 

DICHIARA
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AUTORIZZA

•	il controllo corrispondenza di quanto dichiarato con le risultanze dei dati da custoditi dall’amministrazione competente, ai sensi dell’art. 71, d.P.R. 445/2000; 

•	al trattamento dei dati di cui sopra ai sensi del d.lgs. n. 196/2003.

................................, addì ......................

	FIRMA DEL  DICHIARANTE .........................................................................

AL COMUNE DI ANZOLA D’OSSOLA (VB)
Via □ fax 0323 83962 □e-mail protocollo@comune.anzoladossola.vb.it □ PEC anzola@pec.it

Ai sensi dell’art. 71, d.P.R. 445/2000, si richiede la conferma scritta della corrispondenza di quanto dichiarato con le risultanze dei dati da Voi custoditi.
Si allega documento di identità non autenticato del richiedente.

........................................., addì ..........................

Firma del richiedente...................................................................